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关注医学教育_张金哲院士事迹

时间:2020-06-06名人故事联系我们

关注医学教育_张金哲院士事迹

第八章 永不停止

关注医学教育

张金哲做了一辈子的医疗工作,同时也做了一辈子的教育工作。由于年龄的原因,临床工作不得不逐渐减少,但他对于医学教育的关注却是与日俱增。

源于美国约翰·霍普金斯医学院的10年制高级医师培训制度,自1920年代传入中国,协和等外国人办的学校及上海医学院等中国自办的学校都采用此法,培养了中国的第一代高级医学专家,至今对我国医学发展影响很大。解放前,实行上述培养制度时竞争与淘汰很激烈,培养的人才很少。解放后基本上取消了淘汰,保证了终身工作,削弱了竞争性,加以有关条件所限,艰苦的24小时制已不受欢迎,但解放以后各教学医院陆续改良的住院医师制也仍在维持,直到“文化大革命”又受到一次彻底的破坏。张金哲所在的北京儿童医院外科1955年开始一直实行10年制培训。第一批主治医师基本上是在原北医受过24小时住院医师制培训的,新的住院医师就在儿童医院按24小时负责制要求培养,但因为“文化大革命”一度中断,导致技术人员断代,一批在岗人员只能应付医疗,失之于学习与科研,不能按时提高一步。新的主治医师也因为住院医师训练不够,技术及责任感不令人放心,不少主治医师对学习无兴趣,甚至总住院医师也无人愿做,结果是水平全面下降。老一代退休后,工作水平降低为基层医疗医院,再不可能培养高级医生。这种情况让张金哲看在眼里,急在心里。

为此,他在杂志上对医师培养制度进行了探讨[1]。其内容主要涉及总住院医师制及主治医师病房负责制。(www.tshiny.cn)张金哲指出,总住院医师制应通过平时分担的医疗工作以及急症、假日等值班,集中培养一个医生系统处理病人的能力。原则是由一个高年住院医师每天值班,作为全科的“总司令”,带领着所有的(值班)住院医师处理一切临时发生的问题和急症病人。这样锻炼一年如能较好地完成任务,一定能培养出足以应付常见急症的医疗人才,并且有能力组织并指挥合作人员,有能力处理临时发生的行政事务。为以后做主治医师时管理一个病房打下基础。

总住院医师制的期限一般为5年。其程序是,毕业后第1年学习收病人写病历、做简单典型手术及常规治疗。第2年大致同样工作训练,但要求独立操作并指导新的一年级住院医师。第3年以上为高年级住院医师,要求在主治医师(管病房病人)或总住院医师(管急症病人)指导下自己完成诊断治疗计划。第4年与第3年同,但要做主治医师休息的替班(病房)或总住院医师的替班(急症)。这样第5年自然就有条件做总住院医师。

为了强调集中培养,总住院医师一般是一个人,训练1年。他认为这样的人在北京儿童医院外科至少能独立处理1 000个急重症病儿,包括所有急症手术及一定比例的危重抢救。有这样的训练,如果其工作令人满意,包括组织人事工作,一个初步合格的小儿外科医师的水平当无疑问。这段训练为高级医师培养打下坚实的基础。

总住院医师的培养最重要的核心是“负责观念”的培养。一个人负责收病人、负责手术、负责病人出院、最后签署病历中的效果评定,总之是对病人负责到底。这样,首先是培养了医师与病儿家长的感情与互相信赖的关系,系统观察病人又丰厚了临床经验。这种负责观念的培养,靠一般医院现行的值班制是不可能的,因为值班制容易养成湖南省国家安全厅我只管自己这一班,对班上的问题负责,下班后概不负责,这是护士的工作制度,她们一刻不离病人,所以必须分为三班,三班脱节之弊由住院医师一贯负责制弥补。如果医护都是三班则无人对病人全面负责,因此住院医师制也叫24小时负责制,其实质目标是“负责制”,并非24小时不离医院。其他各年级住院医师培养责任心,主要是要求医生与自己的病人及家长明确谁对谁负责,负责施行日常治疗及解答一切问题。自己分管病人的手术必须参加。

而对于主治医师病房负责制,张金哲认为所谓主治医师病房负责制,一般是第1年做医疗,次年做总结、研究、读书、学习、写论文、参加会议。这样5年之后至少管2年或3年病房,要求对某一专题有所发展,至少也有两篇有水平的论文,具备了开展新项目新专业的条件,具备了高级医师的基础。国外在这种制度培养下,毕业10年如果不能获得专业医师称号(相当于我们现在的副主任医师)或在学校中做不到副教授,那就算培养失败,只能到基层做一般医疗工作。专业或专题带头人一般只是1个,相当于我们现在的主任医师。个别大的专业有两个以上带头人势必再分化为两个新专业。

而新专业又如何产生?张金哲认为首先是医生本人发现某种病需要深入钻研发展,提高疗效质量。本人对该问题有较大的兴趣,当然就要多看这方面的文献,多向别人学习这方面的有关知识,自然也就想多看一些这类病人。有机会参加讨论与学术活动,别人(包括本院和外院)也知道你对此问题知识丰富,再有这类病人自然向你请教或转诊,你就逐渐成了专家。如果有外出学习的机会,领导也会优先考虑你。随着经验的增长,在你管病房时此类病人自然会多收一些,慢慢就占据一定数量的床位。即使你今年不管病房也可主动帮助别人作此类手术,处理此类病人。因为,只要是病人需要,一旦这专业开展了,效果提高了,就不可能再停下来,逐渐也就会有共同兴趣的低年医生愿与你合作成了新项目的助手。工作中必要的器械设备也要自己筹划,申请购置、借用,因陋就简改造等,工作有了成绩再逐渐更新。为了工作管理便利有机会调整床位时,可能将这一类病儿集中管理,就可能产生专业护士及工作常规,新的完整的专业则已形成。待有机会时,领导宣布某专业的成立,这个医生当然就成了这新学科的创始人与带头人。

除了对整个医学教育有深入的思考,张金哲更关心小儿外科的教育和发展,为此,他又撰文指出,小儿外科要有专门的专科医师培训制度[2]。他认为小儿外科与小儿内科的分科同成人外科与成人内科分科一样,同属二级分科,应该有独立的专科医师培训体系。小儿外科亚专科如同成人外科一样,有普外科、急诊外科、骨科、泌尿外科、烧伤整形外科、新生儿外科、肿瘤外科、心血管外科、胸外科、神经外科、麻醉科等,因小儿的疾病特点与成人有显著不同,小儿外科专科医师的初级培训应该直接在小儿外科专业内完成。小儿外科亚专业同样可用“3+X+Y”模式培训。

而目前,一般外科专业医师培训标准的细则中,从培养目标、培养方法、培养内容与要求、轮转科室到参考文献尚无小儿外科的内容。张金哲认为仅在成人外科培训三年并获得外科专科医师执照的医师,在基层有不可回避的小儿外科工作,即使是应付急症,也是对儿童的极大不利。而目前各家医院小儿外科收治不少从成人外科转来的手术效果不良的患儿,已经从另一个侧面证实了这一问题。他认为这种局面应该早日转变。

张金哲指出,小儿外科专科培训的意义是重大的湖南省国家安全厅。在成人外科培训三年取得外科专科医师资格以后再进行小儿外科专科培训2~3年,从理论上讲可以提高小儿外科专科医师质量,但培养周期过长,错过了学习基本功的最佳年龄。在结束成人外科培训后,很少有人选择小儿外科专业的基础训练。而目前,我国有小儿外科医师3 000余人,绝大多数是由专业小儿外科单位培养的。各省、自治区、直辖市均有够规模的综合儿童医院。部分医学院附属医院、省级医院、三级甲等综合医院小儿外科发展较好,亚专业设置较齐全,完全可以负担小儿外科专科培训任务。目前,国内达到一定规模的小儿外科单位近50个。

现时我国尚无儿童医院的地区基层医院只有内外妇儿科。对于这些基层医院的小儿外科医师培训,张金哲建议采取双轨制:部分以学生完成成人外科后自由择业;另一部分直接在儿童医院按“3+X+Y”培养小儿外科各亚专科。

对于具体的培训细则及培训内容,张金哲都有周密的考虑。他认为,独立的小儿外科培训细则,应参照成人外科培训细则,在小儿外科同样实行“3+X+Y”模式,经三年培训,通过考核,取得小儿外科专科医师执照后再进入亚专科培训2~4年,可进一步成为小儿普外科、小儿泌尿外科、小儿骨科、小儿心胸外科、小儿神经外科等小儿外科亚专科的专科医师。

儿外科培训具体内容应包括:第一年,接待小儿外科急症患儿,处理各部位创伤、烫伤、急性感染、急腹症,学习小儿营养、用药、伤口处理、抢救休克及治疗技术与各部位手术等小儿外科基本功。第二年,任选小儿外科亚专业各三个月。第三年,再回急诊科一年,这就完成了“3+X+Y”中的“3”,初步具备小儿外科医师的基本条件,以后可以专修某亚专科两到三年,这就是“X”。在此基础上,还可以继续深造,例如选作骨科,专攻骨肿瘤或脊柱一到两年,这就是“Y”。培训期间实行“住院医师全天负责制”,参加全科轮流值班,但自己主管的患儿从入院到出院要负责到底,使患儿治疗与个人的学习均不脱节。第三年急症科工作期间,可选两人作总住院医师,总管值班期间一切业务。两人隔日交换,但每人当班时接受的患儿应由本人负责到出院。这样集中训练期满之后,应能独立处理一般小儿外科各种急症,并为亚专科打下良好基础。

虽然张金哲本人是在“生物医学模式”下培养起来的学者,可他却很早就转变了观念,在他的医学教育中,他一向都提倡“生物—心理—社会医学模式”。他认为作为一名医生,特别是想成为一名好医生,必需懂一点社会学心理学的知识。他经常跟人说起自己亲身经历的一件事。“文化大革命”前,他参加下乡医疗。一天晚上,有个老乡跑来敲他的窗子。他以为有人病了,没想到老乡却说是家里的老母猪难产3天了,求他想个解决办法。他当时想都没想就说:“那好办,剖宫产呀!”剖开老母猪的肚子,他发现9个小猪仔已经跟子宫粘连在一起,就切除了老母猪的子宫。第二天,老乡竟然把母猪给宰了。再三询问下,老乡才坦言相告:“乡下人养猪是为了下崽。这头母猪不能下崽了,养它还有什么用?”由此他体会到作为医生如果不懂社会,连当个兽医都不称职。[3]

医德修养的表率

提起张金哲,让大多数人交口称赞的不仅仅是他的外科手术的成就,不仅仅是他的众多的荣耀的头衔,还有他在医德方面的表率。

还是在20世纪80年代初的时候,那时国家还不太富裕。有些孩子治病不是一次治好还得反复手术。尤其肠胃道、肛门手术都是逐渐进行的,有些家长来医院的次数很多,做完第一次手术还需要做第二期手术,泌尿还有肛门手术因为是比较脏的地方,很容易感染,所以在医院做几次手术的花费很大,有时候家长的确是花不起。张金哲就在外科办公室成立了一个基金,孩子要治病如果钱不够,张金哲就从基金里拿,而基金都是他的稿费收入。他用自己的钱给孩子看病,更不可能向病人收红包了。他也曾明确表示自己坚决反对收红包。在他第一次收到红包时,手术完成后,他高举红包,对周围的医生和护士大声说道:“不能收病人的红包,为病人手术是我们医生的职责!”为此他还在全国政协会议上呼吁过红包的问题。

除了反对红包,张金哲的医德修养还表现在很多的细节方面。从技术方面来看,他不断地改进外科手术,目的也只有一个,就是为了孩子能减少些痛苦。他不但自己这样做,也制定了一系列的制度来保证实施。作为张金哲的学生和同事,贺延儒教授回忆道:“我当过科室的秘书。张主任让我设了一个医疗不满意的登记。目的是提高,就是为提高技术和治愈率,通过这种制度就可以经常提醒大家,并进行强化。”

在医疗作风态度方面,张金哲更是让人无可挑剔。他九十多岁了,还坚持上门诊,而且病人来了他立即站起来迎接。每看一个病他都要求自己同时要把知识交给病人。比如孩子来看疝气,这个疝气是怎么得的?他会给家长讲一遍。疝气给孩子带来什么不利影响?他也会细致地讲一遍。究竟孩子现在处于什么情况呢?他又会详细地讲清楚。目前阶段什么治疗最合适呢?治疗以后得到什么结果呢?有什么风险呢?治疗以后愈后情况怎么样?每个病都要把这一系列的程序讲完,他才认为是说清楚了。最后还要问家长,明白了吗?最后家长都是一句话:“你给我们都讲清楚了,我们该走了。”像这样给病人看病还能有什么不满意呢。而对所有这些做法,他又总是谦虚地认为这都是学自于他的老师诸福棠。他认为老师对他影响最大的就是他的做人,他的作风,那是一辈子也学不完的。他至今还清晰地记得当时诸福棠已经是全国人大代表、北京人大代表及常务委员会委员,身份、地位是很高的,但是只要有人进来,他就先站起来,遇到不熟的人首先就介绍,我是诸大夫。接电话,一般人都说:“喂,找谁啊,什么事。”可他不是,他是接起电话,先说:“您好,我是诸大夫,您是哪位。”已经形成一套自然而然的礼貌了,而且更难得的是一辈子不管对谁都这样。在门诊中,诸福棠也是固定的一套程式,病人一进门,医生就要对病人说:“Good morning”、“Please sit down”、“I am doctor Zhu”。这一套虽然不是诸福棠的发明,但他对待什么人不管在什么情况之下,他始终都是一样的非常谦虚。张金哲几乎完全把老师的这些优良传统全都继承了下来。

针对现在比较紧张的医患关系,张金哲认为,这个问题很复杂,不过医学工作者可以通过加强自我修养来缓解医患矛盾。毕竟医德不是听一次课或者是下一个决心、写一个决心书就能解决的,必须得靠慢慢地修养,而且还得认真地修养才行。他认为医务工作本来就是很高尚的,作为一个医生,就得自己有志气和决心修养。修养有三个方面:品德修养、行为修养、技术修养。有好的品德才是医德,但是医德怎么表现出来,得从你的行动表现出来。而且你的行动中最重要的行动还是给人治好了病,所以技术修养是医生品德之中重要的一部分。而对于品德修养张金哲提炼出了四个字:“爱、敬、谦、诚”。[4]他在多个场合都向学生和同事们宣传他总结的这四个字,希望能以自己的切身体会影响一代又一代的医疗工作者。对于“爱、敬、谦、诚”,他的理解是:

“对病人要爱。爱就是对病人有关怀,谈话里头透着关怀和关心、同情他,医生的行动应该是温柔的、有抚爱的,做儿科体现应更明显,摸摸孩子、哄哄孩子,这就是温柔、关怀、抚爱。对待成人也是一样,态度要让人觉得你是在帮助他,必须有这么一个态度。它体现的思想是助人为乐,我帮助了你,我高兴,我的责任、我的任务就是帮助病人,我追求的也是帮助病人。因此医生的工作是奉献,而不是交易。从基本价值观来说,医生是奉献的,必须得有奉献精神,不考虑有什么报酬。而医生的回报是什么呢?病人病好了,谢谢你,这就是最高的回报,医生应该培养这样一种精神。

对家属要敬。怎样才对家属是敬呢?我们要认识到,家属不是给我们捣乱找茬的,家属是帮助我们治病的,有好些事通过家属才能知道,有好些话通过家属才能实现到病人身上,家属是帮助你工作的。这一点对儿科医生来说体现得更好。患儿不会说什么,也不会要求什么。如果一位母亲把孩子抱来,不告诉你孩子有什么问题,你什么诊断都做不出来,所以得弄清楚家属的地位,对家属的态度。我们现在相当普遍的现象是医生坐在门诊问病人、问家属跟审案子差不多,只许你问,他简单的回答,甚至于坐在那儿,还问叫什么名字,多大了,男的女的。病历上面其实都写得很清楚,至于男女,看一眼就知道了。可这一套不知道医生是在哪儿学的,相当地普遍,头也不抬,笔就在那儿写,简直跟警察问案差不多。最后对病人说,你这是什么病,回头吃我这个药就好了,或者住院做手术,等于一个审案和宣判的过程。人家批评我们这种作风,我觉得是有道理的。如果他是你请来帮助你工作的人,你就不是这态度了。

对同事要谦。其实应该对所有人都要谦虚,谦虚表现在什么地方呢?因为我们是求人家帮我们。因此首先人家说话,不管是谁,是提了什么意见,你都得耐心听,不要觉得自己忙,别人说话没用处,烦人家,听都不听,这是不对的,必须要听。你听了,患者就会觉得这个大夫没有架子,愿意跟你说话,愿意向你透露一点事,而且医生听了之后还要想一想,他说的有没有道理?不要很快地就觉得他说得没用,这是很重要的,解决问题就是从这里解决的。至少这个态度能团结很多人,很多人愿意帮助你。

对工作要诚。诚是根本,骗人家一次行,但几次下来以后谁也不信你了,这是不行的。可是这里还有一个问题,医生有保密的责任。“希波克拉底誓言”、“大医精诚”里都讲过,有给病人保密的必要。但不管你怎么保密,总有一天会泄露的。为了让病人好而保密,但最后一下泄露了,病人反而死得更快了。我们有这样的例子,有一个病人偷偷开个窗户跳楼了,为什么?就是因为医生一直保密,后来他知道了,他就觉得没活路了。因此保密要讲究技术,而且能够不保密的最好不保密,想办法不伤害他,又让他了解到情况,特别是现在是信息时代,保密是保不了。”

而医生的医德有了修养了,又如何表现出来呢?行医多年的张金哲在这方面又总结了“四个体会”,即“言必信,行必果,风必正,貌必亲”。[5]

“言必信。如果一个医生总改医嘱,今天告诉病人明天做手术,明天手术取消了,病人对你就不信任了,觉得这事没谱了。跟病人讲话,特别是关键的东西,得想好了再说,别太随便了。用老百姓能懂的话,把该说的都说明白了,这不是那么容易的。尤其是信息时代,我们必须得练三分钟口才。我觉得每一个大夫都要有这个水平,关键是你要肯锻炼。有很多常见病,我写成小条,就插在口袋里,讲完了之后怕他听不清楚,我撕给他一张条,照着这个条给他讲,避免浪费时间,3分钟就够了。

行必果。特别是给小孩做任何的操作,操作要很稳重,这个必须也得练。我们总是要提高自己的技术水平。我建议不管是多高级的医生,有多少年的经验,还是应该有一本‘肘后书’,那本书总搁在胳膊肘后面,随时查阅。光看教科书还不行,因为教科书再怎么新,也是十年前的玩意儿,现在医学进步这么快,所以至少得有两本常翻的杂志。我一般看看摘要,看完了摘要觉得有意思就记下来,有功夫再看原文,每期都不落下。练功也得练,技术发展也很快,不练可不行。科研交流也是很重要的,因为学问越来越大了,而且也没人考你了,谁督促你进步?这就需要交流的平台。

风必正。举一个小例子,有个大夫给孩子做检查,孩子的妈妈帮忙扶着,大夫一边摸着孩子肚子,一边说妈妈的手表不错,问人家从哪儿买的,多少钱。这个病人跟我认识,下来了就问我,是不是送给他一个手表啊?我当时很生气,即使他不是找人要红包,也是不正当的作风。

貌必亲。有的孩子见到那个大夫就怕,见了那个护士就怕,可是有的孩子就找这个大夫,就找这个护士,家长有的也愿意找这个大夫说话,有的就不敢找这个大夫说话,我们都应该自己想一想,你怎么造成的?举止文明,面目可亲,讲究微笑,微笑服务。绷着脸,会让人家讨厌。”

通过自己的言传,更通过自己的身教,张金哲的医德修养影响了几代的医务工作者,同时也影响了很多患者。

有一位姑娘是乡村教师的女儿,家里很穷。她一生下来就是“一穴肛”,先天畸形。先到石家庄求治,可当地治不了,把她介绍到北京儿童医院的张金哲。从出生不久到5岁之前,张金哲陆续给这个女孩做了几次手术,先解决了她的大小便问题。1987年,一位美国医生来访,他为这个女孩再次施行手术。手术进行了十几个小时。随后几年,张金哲又几次为她施行手术,每次住院费都由张金哲用稿费支付。如今,她不仅能正常生活,而且结了婚,生了孩子。在她给张金哲的一封信中写道:“张爷爷,我生下来先天畸形,是您给了我第二次生命,使我从此获得了新生。这个恩情我是用任何方法也无法报答的,只有好好工作,同时教育好我的后代,让他永远善良待人。”

像这样的患者还有很多很多,他无法一一记住他们,但他们永远忘不了他。张金哲更多的是从一个电话或一封短信的问候中,体会给予别人后收获的精神的满足和内心的温暖。

新的方向

2010年,张金哲先后获得世界小儿外科学会联合会颁发的“终身成就奖”和“宋庆龄儿科终身成就奖”。之后,他写下了这样一段获奖感言,映衬出一位博学老人的精彩人生:“虽然我做出过一些成绩,那都是历史。党和人民奖励了过去的贡献,更要努力作出新的贡献。终身奖不是句号,应该是分号,要激励自己在句点下加一个逗点,另起一句,继续努力。”

他是这么说的,更是这么做的。随着独生子女超前进入小康,对医疗保健要求的时代性变化,张金哲又开始致力于小儿外科第三生态与透明医学等前沿问题的研究与宣传[6]。

人的生命除了健康与疾病两种生态以外,还有一些不适但又查不出病来的情况,现在称为第三生态。在中老年中第三生态问题很多。第三生态有双向转化的特点,但由于人们的忽视与束手无策,致使恶转,出现英年早衰早逝的群体现象。世界卫生组织为此订出十条健康标准及生活质量-100量表。1997年5月12日,中国第一次召开了第三(生)态研讨会,2001年3月加拿大华裔儿科医生谢华真出版了《健商》,也是讲成人。小儿的第三生态问题尚未受到重视。

那么,小儿到底有无第三生态问题?在北京儿童医院外科特级专家门诊中,不少孩子曾到处看病,最后转到北京儿童医院。在张金哲看来,这部分患儿均属于第三生态,这在他的门诊病人中约占60%~70%。他发现,小儿外科的第三生态问题其特点是症状很像某些外科病,多数不治而愈;也有的因处理不当发展为真实疾病,特别是因家长负担很重,急求解决甚至造成恶果。

他认为,大多数属于第三生态的情况,都不需治疗。第三生态本来有双向转化特性,家长忧虑则常引导孩子向疾病转化,从小就以病人相待,至少影响管教与锻练。由于医生未予重视,经大量特殊检查,各科专家会诊,最后仍以“待诊观察”告终。鉴于这种情况,张金哲指出:目前,“一个孩子”的家长对第三生态学科的诊断要求必然大增。医生必须逐个按系统研究,找出简单准确的诊断方法和安全易行的治疗,尽快写出一本《小儿外科第三生态学》的图书。一方面是进行广泛地呼吁,另一方面,他已经对“小儿外科的第三生态”进行了深入地思考。他认为第三生态的治疗应借助“第四医学”。

他在杂志中撰文指出,第三生态的治疗,大前提应该是保证孩子健康,提高生活质量。健康的内容包括生命、功能和美观都不受威胁。生活质量要孩子理解、社会认可、母亲满意,才可能生活得愉快。传统的临床医学(第一医学)只能用于疾病的治疗,预防医学(第二医学)和康复医学(第三医学)也只用于功能不良的处理。大多数第三生态情况需要第四医学处理。所谓第四医学在成人指“自我保健医学”,在小儿则主要为母亲的“保健育儿”。医生要指导母亲掌握小儿健康的标准,如何观察食欲、精神、活动;懂得生长、发育的规律,如何评价身高体重的增加,活动、兴趣的进步;以及有关的生理、心理知识。对于具体病情,家长必须全面了解,才能正确掌握“保健育儿”。最后,他向广大的小儿外科工作者呼吁,小儿外科的第三生态及第四医学都需要我们总结经验,做必要的科学研究。

“透明行医(OPEM)”,在国内仍然是个新鲜的名词,不少医务人员甚至都没有听说过。而这几年,张金哲也一直在致力于提倡“透明行医”的工作。

说到“透明行医”,其定义为:行医要步步有根据,并且要向病家公开。即:“循证医学”+“透明医学”=透明行医。[7]

现代信息时代,信息传播很快,人们要求知情,事实上也不应保密,也很难保密。国家提出要透明政府,要透明行政,要求信息立法。20世纪80年代末韩国首先建立信息法,日本紧跟建立,90年代初欧美各国相继立法。我国也正在筹备建立信息法。在医学方面,不一定形成信息法律,但社会上早有“公开医疗’的要求与实施。著名的克里斯托弗(Christopher)外科学教科书第一版扉页就印着“先交朋友,再作手术”。就是要求医生使病人充分了解病情与手术,与之成为知心朋友。现在进入了高度发达的信息时代,最近几年,医学杂志、学术会议出现了不少有关医学伦理、社会医学等文章,都涉及透明行医问题。

2002年美国小儿外科杂志Seminars就出过一期专题讨论,同年张金哲参加了印度28届小儿外科年会,会上就有学者做了社会医学、医学伦理等专题报告,并提出OPEM一词。可以看出,透明行医在国际上正在急速发展。

我国现行的“医疗事故处理条例”中明文规定了“病人有知情权”,病人有权要求充分了解病情与一切医疗措施。但是目前大多数医生尚不理解,未予重视。这也是现时医疗纠纷发生的重要原因之一。目前我国医院基本上是“保密医学”的做法。门诊大夫根据对病人的检查与个人判断向病人交代一个结论,要求病人必须照办,否则另请高明。病房大夫虽然有充分时间与病人接触,也是经过各级讨论甚至多人会诊,最后由主治医师一人向病人交代一个简单决定。有的医院还规定不许别人向病人谈病情,以防误会、矛盾、纠纷。手术签字书更是罗列一切可能的不幸,家长必须认可,而院方不必表示任何承诺。人们传统地相信医院认真负责,一心愿把病人治好,并且有各级监督制度作为保障。但张金哲提出了自己的疑问:既然都是为了把病人治好,何苦对病人保密?他也曾对病人这样解释过:避免谈到疾病的可能最大危险性,是怕病家长难以承受;医生间讨论有分歧怕增加家长疑虑;讨论用语怕病家难懂,又浪费时间。可他认为,现时代这些理由已经不合时宜,事故条例规定知情权也规定保密权。因此他指出,一些研究在必要的保密下可行使透明医学,我们不应也不要再企图以任何借口抵制透明行医的历史趋势。在实践中,他也是这样身体力行的。正如上所述,每有病人来看病,他都把所有的情况交待清楚,直到病人及家属认为都明白了提出可以离开,才算结束诊疗。

除了大力推广“第三生态”和“透明行医”,这几年张金哲更是不遗余力地提倡重新恢复“接诊学”。

接诊就是医生与病人的沟通工作。接诊学(Therapeutics)是把医学知识与医疗技术具体实施到“病人”身上的一门学问,是医学一个分支,是在一定的医学和社会发展规律中研究临床上医患交流理论、分析各种活动条件下接待病人的技巧的一门学问[8]。一般是在学习完临床医学各专科之后的岗前必修课。在我国,长期以来是在做临床见习生及实习生时从工作中学习,这种学习固然很实际,但缺乏系统性。接诊学的内容包括三部分,即:接待学(Reception)、诊断学(Diagnostics)与治疗学(Treatment)。

在医学的史前期,医学还没有产生时,我们祖先患病后是靠群体中其他成员的安慰,或巫师的祈祷作为治疗的手段。语言成为原始人医疗的工具,却没有任何医学的含义。医巫分离后,医学快速发展,却很重视接诊问题,《黄帝内经》要求医务人员检查前,了解病人的社会地位、经济状况、心理活动,才能分清脉候,辨证施治。《内经》认为医道深远广大,犹如深渊视浮云,深渊尚可测,而浮云无定,故要为万民服务,治病救人,必须遵守一定法则。在《内经》中,望、闻、问、切这四个诊断基础已初具规模。黄帝请教岐伯说:“余愿闻一见而知之,按而得之,问而极之,为之奈何?”体现了中医循序渐进的认识论。孙思邈指出:“上医听声,中医查色,下医诊脉。”程钟龄作“病家误”歌云:“病家误,不直说。讳命试医工与拙,所伤所作只君知,纵有名家猜不出。”西医鼻祖希波克拉底(Hippocrates,公元前460~375)在其著名的誓言中要求医务人员不泄露病人隐私,以便采集病史。至今西医诊断分两步走,一是采病史,做检查;二是分析信息,得出诊断。1955年,英国精神病学教授比德(Bird,B.)出版了一本专门论述与病人谈话技巧的书。他在书中说道:“我们在医学院校中花不少时间教学生们解剖、听诊等一切诊断基础,但那是学生在已经知道怎样谈话的基础上进行的,实际上这种假设未必可靠。”研究临床交流,就是要提供并实现这一假设。随着科学技术的高度发展,医学模式的转变,医患关系变得越来越复杂了。对医务人员的要求也越来越高。医务人员只靠医学知识去接待病人,已经远远不够了。全国人大常委会副委员长、著名泌尿外科专家吴阶平院士,曾多次提出创立接诊艺术学问题,呼吁广大医务人员重视这一问题。

接诊学是一门是很大的课程,甚至还包括动物医学、动物外科学。湖南省国家安全厅“文化大革命”之前在一些学校如北京大学医学院、首都医科大学还有接诊学的内容,“文革”以后都取消了。尤其是随着医学的发展,医学的课程越来越多,学不完,临床大讨论改成了小讲课,后来就彻底地变成了小讲课,再后来就彻底全没了,接诊学就绝种了。现在国际上提倡人文医学,而且2005年中国也加入了人文医学组织。张金哲认为,接诊学必需要得到恢复,而且立即付诸行动。2010年张金哲编写的《新编接诊学》由科学技术文献出版社正式出版。写这本书时张金哲已经九十高龄了。如果不是出于对医学事业的热爱,这样的工作量对一位九十岁的老人来说是不可思议的。在谈到这本书时,张金哲滔滔不绝,就像说起自己的孩子一样。他认为自己写的接诊学跟原来学的是不太一样的。过去的接诊学都是按照生物医学的思路来编的,而他是按照人文医学的要求来编的。因为有所不同,所以叫《新编接诊学》。他用通俗易懂的话语介绍起了这本书。他说:“接诊学有四个部分,第一是接待学,就是那一套基本的,如‘您好’,‘请坐’,‘我是谁’,‘您有什么问题请跟我说’,‘我怎么接待你,怎么检查你’等等;第二是诊断学;第三是治疗学,根据病情看如何进行具体的治疗。譬如阑尾炎,不是所有阑尾炎都要做手术,有的不能做手术。而且做手术也不能都是一样的方法,老人和小孩肯定就不一样;第四就是工作方法,现在的工作方法提倡透明医学,反对过去的神秘医学。手术在哪做,怎么做,在人文医学时代,神秘医学要转变成透明医学。一个小孩哭,我说是阑尾炎。凭什么说是阑尾炎?家属也不敢问啊。我就说,为什么是阑尾炎呢,详细通俗地解释给家属听。”

《新编接诊学》已经出版,可张金哲一点没有要歇下来的意思。他还计划接下来跟人民卫生出版社写一本《现代小儿外科学》,目前已在写作当中,初稿预备在年底以前完成。至于为什么叫“现代”?张金哲认为湖南省国家安全厅应该要突出人文医学。虽然之前也出了不少小儿外科的书,但是都是过去生物医学的观点,甚至还有机械医学的观点,特别是在外科里面。所以现在应当把这些观点都扭转过来,因此才要写一本新的《现代小儿外科学》。谈到具体的科研计划,张金哲仍然是踌躇满志的。他计划一个是要研究无痛外科。因为现在外科的痛苦很大,虽然麻醉是很高级,但是麻醉只管手术的时候,术后的疼痛,特别是对小孩来说,喂饭也疼,方便也疼,抱他也疼。为什么小孩总怕大夫呢,那是因为大夫把小孩弄疼了。现在他就想能不能找到一种方法,不但手术不疼,做任何的护理都不疼。不但要不疼,还要无恐无痛,即孩子不害怕。第二是要研究肿瘤,主要研究瘤内切除。因为小孩的瘤常常都很大,给他进行化疗也难消下去;就是消下去了,人也受不了,人基本也被伤害得差不多了;开刀也不行,肿瘤太大了。所以他就想能否通过什么办法进行瘤内切除,利用激光、电刀等,考虑液化后先吸出来,缩小了,才有活动的余地。只是让他觉得遗憾的是,他认为以他现在的年龄,自己是做不了什么的,只能指导研究生去做。

图8-1 张金哲指导学生

图8-2 张金哲获终身成就奖奖杯

其实在普通人眼里看来,这些都已经不是一般人能做到的了。大部分人到了九十高龄,想的只是如何安度晚年的幸福生活,可他想的从来都不是自己,而是小儿外科,而是受病痛折磨的患儿。看来他的分号还得继续写下去。

【注释】

[1]张金哲:一种高级医师培养制度的探讨。《中华医院管理杂志》,1994年,第10卷第9期,第519-521页。

[2]张金哲:小儿外科专科医师应有专门的培训制度.http://www.gme.org.cn/Article_Show.asp?ArticleID=274

[3]张金哲:医学不能脱离社会。《祝您健康》,2008年,第4期,卷首。

[4]张金哲:好的儿科医生是怎样炼成的。《当代医学》,2007年,第1期,第79-79页。

[5]张金哲:张金哲院士风采。《中华损伤与修复杂志》,2007年,第2卷第5期,第257-267页。

[6]张金哲:认识孩子身体第三生态。《家庭教育》,2003年,第7、8期,第90页。

[7]张金哲:透明行医——信息时代行医模式。《继续医学教育》,2006年,第20卷第18期,第99-100页。

[8]霍仲厚吴灿:《临床接诊学》。北京:人民军医出版社(第一版),1998年,第1页。