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医院的建设_张金哲院士事迹

时间:2020-06-06名人故事联系我们

医院的建设_张金哲院士事迹

第六章 发展学科

国外交流的开始

转眼时间就到了1978年,这是令所有知识分子欢欣鼓舞的一年。1978 年3月18日~31日,中共中央、国务院在北京隆重召开了全国科学大会。在有6 000人参加的开幕会上,中共中央副主席、国务院副总理邓小平作了重要讲话,号召“树雄心,立大志,向科学技术现代化进军”。方毅副总理作了有关发展科学技术的规划和措施的报告。大会宣读了中国科学院院长郭沫若的书面讲话:《科学的春天——在全国科学大会闭幕式上的讲话》。会上先进集体和先进科技工作者受到了表彰。这次大会是中国共产党在粉碎“四人帮”之后,国家百废待兴的形势下召开的一次重要会议,也是中国科技发展史上一次具有里程碑意义的盛会。邓小平在这次大会的讲话中明确指出“现代化的关键是科学技术现代化”,“知识分子是工人阶级的一部分”,重申了“科学技术是生产力”这一马克思主义基本观点。从而澄清了长期束缚科学技术发展的重大理论是非问题,打开了“文化大革命”以来长期禁锢知识分子的桎梏,迎来了科学的春天。

“十年浩劫”宣告结束,张金哲也终于恢复了工作,并迎来了小儿外科学的春天。小儿外科学从此一步步走向了繁荣,而这一切都从对外交流工作开始。

1978年的十一届三中全会之后,我国实行了改革开放,随即外国专家就先到中国了。最早来的是凯兹维特[1](Kieselwetter,W.B.),他是1980年4月份,第一批来到中国的。当时他是通过美国国际人民交流会[2]来的,那时叫“people to people”,即人对人的来往。第一批来的虽然不都是医学界的,但里面有几个著名的小儿外科大夫,凯兹维特就是其中之一,是匹兹堡儿童医院的教授。最初他只是来参观北京和北京儿童医院,顺道和张金哲他们进行交流。虽然是非正式的,但毕竟是一个好的开始。从那以后,正式的医学界的代表人物又来了两个。一个是布朗斯特(Burton Bronsther),世界小儿外科技术援助会(SACOW)主席,其职责是专门帮助第三世界小儿外科发展,协会由美国创办。他是小儿外科的,来了以后就找到了卫生部。当时的卫生部部长是崔月犁,原来在同仁医院时张金哲和他也比较熟。于是崔月犁就把布朗斯特推荐给张金哲了。当然也是因为张金哲在北京,虽然那时候童尔昌、佘亚雄他们也都搞小儿外科,但他们在外地,不太方便。经过交流,他们互相介绍了各自国内小儿外科发展的情况,张金哲提出希望他们能帮助我们提高小儿外科技术。后来终于达成了一个协议,即他每隔一年会派一拨人来中国,同时中国的人由他介绍,到美国、加拿大和澳大利亚去学习技术。那时候中国的经济还不发达,没有什么钱,他们的人来中国是他们自己花钱,而中国人出去学习也是他们给钱。就这样,与世界小儿外科技术援助会有了组织上的联系后,他们每年都送人来,不但到北京,还到沈阳、上海、济南,由各地分头接待。因为张金哲认为北京地处首都,出去的机会比其他地方多,应该把机会给各地的小儿外科工作者。慢慢地张金哲就把与国内、国际的关系都建立起来了。在国际交流的过程中,不但我们自己提高了,同时把我们工作的特点也传给外国人了。(www.tshiny.cn)另外一个,就是在布朗斯特之前来到中国的甘兹(Gans,1920~1994)。当时他是美国最著名的《小儿外科杂志》(J.Ped.Surg.)的主编,也是太平洋小儿外科学会[3](PAPS)主要创办人之一,是协助中国小儿外科进入国际行列的有功之人。他来到中国之前,就通过卫生部,通过别的医生,知道了张金哲,知道他是能代表中国小儿外科的。1979年他便建议夏威夷的沈(Shim)邀请张金哲参加那里召开的PAPS年会,虽然最后因出国手续未办成,但张金哲的论文《巨结肠环钳吻合术》被接受并刊登于《小儿外科杂志》。1980年6月来中国后,甘兹做了三件事,一是做学术报告,并表演了“小儿腹腔镜”技术,预言腹腔镜必然在小儿外科领域大有发展;二是聘请张金哲为《小儿外科杂志》的海外顾问,并与《中华小儿外科杂志》建立交换关系;三是介绍张金哲为PAPS永久会员,从而得与美、加、澳、日等同道及亚洲小儿外科学会[4](AAPS)开展联络。由于他给儿童医院带来了中国的第一台腹腔镜,张金哲也给他展示了他自己做的一些小器械。交流中张金哲向他展示了自己做的一个手指头套,并当场表演给他看。这个手指头套是手术时的一个小金属器械,正是张金哲自己发明并做出来的。有时人们干活的时候得拿手指甲去抠一些看不见的东西,而医生在做手术的时候戴着手套就抠不了。有的看得见的东西,可以用刀子看shrinker着划;但是有的东西是看不见的:比如肚子里的一个瘤在后面没法看见,就得靠手指去摸,有的时候肉在里面很松,一捅就捅开,可如果是韧带就捅不开,但拿手指甲能抠开。于是张金哲就做了一个铜shrinker的手指头套,就跟“顶针”类似,前面还带个指甲盖。在手指肚这一块他又把金属部分挖空,便于手指头的触摸,因此这个器械虽然小,但用处却颇大,可以抠、可以捅,还可以摸(见图)。甘兹对它很感兴趣,也想戴上去试试,可是外国人的手比较粗,戴不进去。结果他给张金哲出了个主意,拿了个大钳子,把套在手上的环绞开了,这样就可以调节粗细,他的手指就能搁进去了。回国之后,他的印象就是,中国的小儿外科能做很多工作,外国能做的工作中国都能做,效果水平都差不多,而且中国人有自己的方法,有它的特殊性,有些东西是非常地简单实用的。所以他就正式聘请张金哲做《小儿外科杂志》的中国的编委。十几年来甘兹教授一直关心中国小儿外科的学术进展,《小儿外科杂志》每年都有中国作者的文章发表。

图6-1 自制指套刀(铁指甲)

有了这两次良好的交流基础之后,我国与国外小儿外科的交流也越来越频繁起来。

1981年、1982年,潘少川、张金哲先后去美国,黄澄如去澳大利亚作访问学者,不但交了同行的朋友,进行了学术交流,还扩大了北京儿童医院的影响,使世界知道中国有一个大儿童医院,病人多,病种多,临床经验丰富,成为小儿外科医生向往之地。张金哲访问了美国七个大儿童医院,结识了很多名人,如库普(Koop)[5]、亨德伦(Hendren)、佩纳(Pena)[6]、小詹姆斯· A.奥尼尔(Jr.James A.ONeill)、罗维(Rowe)、阿诺德·G.科朗(Arnold G.Coran)、沈、凯瑟琳·D.安德森(Kathryn D.Anderson)等,这些人先后都来北京访问。库普当时已是里根总统的卫生署长,知道张金哲来访,特地返回费城相会(他刚从费城儿童医院外科主任退休),之后他访问北京三次均到儿童医院讲学。在水牛城时顺访了加拿大多伦多,结识了菲勒(Filler)与斯图尔德(Steward)。张金哲又通过科协邀请多伦多代表团18人(含夫人)访问北京、上海、杭州。1984年他又通过科协组织我国儿外代表团回访加拿大。成员有佘亚雄、金百祥、张学衡、黄婉芬、王德生、王果,张金哲为团长,潘少川、马承宣为秘书财务。此行访问了多伦多、渥太华、温哥华,了解了麦克马斯特医学教学体系。从1983年到1989年,我国的小儿外科界与国外来往频繁。非常著名的专家如亨德伦、佩纳、基思·W.阿什克拉夫特(Keith W.Ashcraft)、肖(Shaw)等先后20余人来访时,分别由北京儿童医院与301医院接待。由于西方专家都有夫人同来,张金哲夫人沈恩濂也因此成为了主要的接待女主人。

图6-2 张金哲在波士顿讲学照:罗维(左一)、戴维(右一)、张金哲(中间)

让张金哲印象特别深刻的是在华盛顿遇见墨西哥的佩纳医生,他在那里演示他的“尾路直切口肛门成型”手术。患儿蛙式位俯卧,从尾骨至肛门窝的皮肤做纵行切口,沿中线逐层切开盆底肌及括约肌,暴露直肠盲端及合并之瘘管。充分游离,切断瘘管。将肥厚扩张的直肠盲端修剪成1.5 cm× 5cm的尾状细管,拖至正常的直肠解剖位置。将所有切断的盆底肌肉及肛窝皮肤,逐个环绕新直肠对齐缝合。最后缝成1.5 cm直径的肛门口。手术全过程不见出血。分离组织,有如做尸体解剖。每条肌肉均经电刺激辨认后用色笔做标识后切断,保证复原缝合。手术很精细,但时间较长。手术台上无血污,术者手套也不沾血。这使张金哲大为惊叹技术之先进。因为张金哲在解放初期做小儿外科时,是从实践中自学,摸索出一套“深思熟虑,速战速决”的战术,尽量缩短手术时间减少小儿手术死亡,因此手术较粗。惯见100 ml以上的“小量”出血,及时输血即可。相形之下,中国当时的技术显然属于低档次。其实佩纳做手术之所以不出血,也不过是使用了电刀切开。所不同者,他用低电压、小焦点,针状电刀头,慢慢凝固后切开。而我们用高电压、大刀片,快速烧焦组织使裂开。焦痂常被刀头粘脱,仍然随处出血。改革开放前,也曾偶尔见到英文文献报道婴儿手术出血20 ml,开始张金哲还怀疑是200 ml之误。亲眼见到佩纳的高超手术技术使张金哲感到了和西方发达国家的差距,于是回国后力求改进。

1986年张金哲又通过“世界小儿外科技术援助会”资助,邀请了佩纳等人来中国讲学表演手术。事后在《中华小儿外科杂志》撰文作了介绍[7]。此后随着各方面的条件进步,我国小儿外科手术技术作风逐渐有了根本的转变。不仅在肛门手术,全国各地所有的小儿外科手术,都很少见到过去那样满手、满台、满身是血的狼狈形象。然而真正做到佩纳的“无血解剖”水平,仍有一定差距。根本问题是一个“慢”字。佩纳认为:“外科医生负责术后功能,麻醉医生负责患儿生命。他的肛门手术后两个月内患儿死亡,都是麻醉的责任。”因为他的手术出血不过5 ml,手术轻柔,损伤范围很小,并且远离生命要害,术后死亡应归咎于麻醉对生命保护不力。保证长时间麻醉期间一切生理、生化、代谢正常,这种要求,在我国20世纪80年代,一般尚难做到。

佩纳在北京儿童医院时举行了一个小型讨论会,对结肠造瘘问题展开了辩论。佩纳做肛门手术,强调必须事先做结肠造瘘。绝对必要,不可冒险。于是他的手术就包括“结肠造瘘、肛门成形、关结肠瘘”三次住院手术,前后共需6至12个月。“造瘘”当时在中国很难接受。因为小婴儿造瘘术后护理很难:首先患儿每天洗澡及保温条件就困难。像张金哲这样的教授20世纪80年代在北京家里洗澡都不方便,平时要到手术室去洗。全国一般家庭可想而知。造瘘后,很难保证清洁卫生。一旦发生腹泻,很快脱水或肺炎而死亡。还有不少家庭受“孩子无肛门代表祖上缺德”的迷信残余影响,认为患儿是耻辱。小儿造瘘后,很shrinker难保密。因此造瘘期间生病,常不愿积极抢救。20世纪70年代北京儿童医院初设新生儿外科专业时,曾发信调查50、60年代造瘘患儿100余例,回信中只有30余例成活。大多数未回信,可以肯定患儿死亡(因为当时能做小儿外科手术的医院不多,他有瘘必来儿童医院关瘘)。因此当时的概念是新生儿一期拖出手术即使死亡率很高,也不致高达70%。于是,只要家长拒绝造瘘,他们就施行一期拖出。佩纳强调造瘘,因为他切断所有环绕肛门的肌肉,缝合后肌肉随时可能收缩,增加张力,一旦感染,必然裂开。尾状修剪直肠盲端至少造成5cm长的缝合口,同时又因尾状狭窄承受梗阻的压力,感染也易裂开。此外,有时直肠盲端太短,必须开腹松动,感染可延及腹腔。所以,一旦感染,随处可以裂开,后果非常严重。另外他还强调术前经远端瘘口注钡加压造影,可以了解合并瘘管情况。这都是佩纳手术必须造瘘的理由。而张金哲当时的无肛做法是尾路横切口,在尾骨跟部横断,连同附着的盆底肌、括约肌,全部整块翻开,不做任何分离。直肠盲端的尾状修剪,不切开肠腔,只切除后壁半周肌层,纵行缝合缩窄。然后用电刺激会阴肛窝皮肤,测定括约肌群中心,切开皮肤,用血管钳将括约肌群分开成为圆洞,将直肠穿过、拖出、缝合成肛门。不切开也不需缝合肌肉及肠腔,因此即使感染,也没有肌肉或肠腔裂开的危险。关于合并瘘管的诊断,张金哲是在术中切开直肠盲端后,用白纱布填塞直肠盲腔,经膀胱注美蓝或墨汁,寻找瘘口,比经结肠造瘘口造影更准确。以上都是我国小儿外科医师们敢于不造瘘的理由。但是事实上我们的术后控便效果有时不够好,不如佩纳术后效果稳定。因此那次辩论未得出结论。当时,国内也有人坚持质量第一,必须造瘘,家长不愿造瘘,则另请高明。但多数人仍感造瘘是实际困难,宁愿满足家长的要求而不造瘘,也因此积累了更多的不造瘘经验。经过继续研究,又学习了澳大利亚迈尔斯(Myers)医生用“系列探条逐号扩张”括约肌群中心,代替原来的“血管钳撑开”,保存了括约肌功能稳定。后来张金哲的研究生李龙作为博士论文研究了括约肌张力与应力的规律,从理论上保证了术后括约肌效果。与此同时,借用了莱维蒂提斯(Leveditis)医生环切食管盲端肌层达到延长的方法,有效地延长了直肠盲端,基本上避免了开腹松解直肠。研究生付明作了直肠外层纤维膜的硕士论文,也从理论上肯定了不开腹松动直肠方法的可靠性。国内医生对不造瘘逐渐无大顾虑,但国际上始终反对冒险一期做结肠拖出手术,特别是新生儿。直到1999年亚特兰大的瑞克特(Ricket)医生邀请张金哲做“一期结肠拖出手术”报告,才算有部分美国人对不造瘘发生兴趣。

正是由于有了这样良好的交流,张金哲分别于1984年及1988年协助天津儿童医院的韩茂棠组织了两次小儿外科国际邀请会。与会的很多专家在会后访问了北京儿童医院,如英国的利斯特(Lister),印度的查特吉(Chatterjee),日本的葛西、中条、大川,韩国的金宇基,中国台湾的林哲男[8]等。此外零散交往也很多。如1982年张金哲应邀参加日本第19届小儿外科年会,在会上他报告了胆肠防反流矩形瓣并结识了拉芬斯珀格(Raffensperger,J.G.),向他学习了空肠间置代胆道。之后他访问了东京、大阪、神户、仙台等,又结识了很多日本同道,如池田、冈田正。除了老一代,还特别结识了年轻的马荣德,他父亲是1947年留用在天津中央医院(原日本军医院,现在的医科大学医院的日俘)军医,张金哲1947年在天津进修麻醉时曾短期与他同事。另外还结识了骏河敬次郎的接班人宫野武[9],他生在齐齐哈尔,两岁时遣回日本。他们在90年代对中国小儿外科的国际活动帮助很大。1986年张金哲与马承宣出席加尔各答第8届亚洲小儿外科会议,因故迟到一天,理事选举已过。中国台湾洪文宗[10]力荐张金哲为理事,把已经入选的台湾理事陈维昭撤下,受到全体代表热烈鼓掌欢迎。张金哲从此连任10年,与洪文宗交了朋友。1986年以来张金哲先后任亚洲小儿外科学会、太平洋小儿外科学会理事及美国小儿外科杂志与国际小儿外科杂志顾问。1988年张金哲率黄澄如、江泽熙、曹泽贵、王德生等参加新加坡第9届亚洲会议,结识了约瑟夫(Joseph)。同年张金哲与王燕霞及上海、重庆代表赴英美考察小儿医学教育,结识了美国巴尔的摩的哈勒(Haller)与英国伦敦的斯皮茨(Spitz)。1989年张金哲应贝萨莫斯卡(Besamosca)邀请参加罗马尼亚小儿外科国际会议,会上接受了罗马尼亚医学科学院荣誉院士称号。顺便访问了西德与瑞士,结识道恩(Dawn)与施陶费尔(Stauffer)。施陶费尔提出合作研究张氏膜(Zhangs sheet),促进了张金哲与研究生付明深入研究直肠外纤维膜。1990年,张金哲、潘少川参加汉城第十届亚洲会议。以后英国泌尿专家科恩(Cohen)与以色列的巴尔·摩尔(Barr Moore)先后来北京儿童医院访问、表演手术。潘少川则应巴贝科(Babechko)邀请赴美,引进骨延长与脊髓后根切断术,把儿童医院及全国小儿骨科工作又提高了一步。

这些交流在20世纪90年代以后一直延续了下去。而在这些交流中,让张金哲印象最深的应该算是和中国台湾的交流了。应台湾大学之邀请,张金哲于1993年12月10日到达台北,主要目的是参加该校小儿外科教授洪文宗先生退休的学术演讲会。会场在台大医院大教室,第一位发言是日本秋山教授讲食道闭锁30年回顾,由庄锦豪教授讨论。第二位是张金哲讲中国大陆小儿外科简介,由洪文宗教授讨论。休息后,第三位是日本的骏河教授讲畸形儿手术后生存质量长期评价,由陈厚全教授讨论。第四位是美国福卡尔斯鲁德(Fonkalsrud)教授讲胃食管反流外科治疗,由张美惠教授主持讨论。张金哲报告的内容是:大陆地广人多,一个孩子受到家庭特殊重视,但经济与技术力量不足,因地制宜发展了简单安全易于推广的技术。如基础加局部阻断等浅抑制麻醉使小儿手术得以在基层开展,又如小儿肠套叠气灌肠能在县级医院广泛使用,低位肛门畸形及瘘管先行后切再行后推(两期手术),巨结肠环钳手术及胆道闭锁肝门肠吻合手术等,比国外常规手术简单易行。他还特别介绍了这种技术的发展经过与历史背景。洪文宗教授在讨论时就介绍了当年他本人在台湾发展小儿外科走过的路与此非常相似。目前世界都已感到医疗shrinker技术过度复杂与超高消费的困扰,重温一下历史对儿外科发展很有意义。下午洪文宗教授进行讲演,介绍他治疗一对坐骨连体儿的经验。现在两儿已19岁,读大学,坐轮椅,带粪兜,双双来参加庆祝会。也汇报了他最近研究的小肠移植与小肠长度的保存等五项内容。随后到台中、台南、高雄等地参观访问。

这次去台湾虽是张金哲的私人探访,实际上却是一次两岸儿外科同道交流的一次正式回访。这次交流让张金哲感触良多。

一是觉得台湾同道热情诚恳,愿与大陆同道交流。他们很愿与大陆交流合作,共同发展中国医学,争取在现代世界中有个光荣的地位。在台湾接触广大小儿科的外同道,特别是年轻同道,他们也都认为以台湾的现代设备与大陆有较多的病人实践经验相结合,必将在世界上有所突破,为中国人争光。

二是台湾医疗水平已与国际高水平接轨。医院从设备到技术到管理都与美国、日本等高级医院没有两样。然而医院的投资和病人的医疗费用也是同样的高昂。长庚儿童医院是1993年4月4日开诊的,门诊多是预约的病人,毫不拥挤,医院到处清洁整齐。当时张金哲参观时,正好有一个术后两天的原位肝移植,术后反应非常好。这足以看出医院的技术水平与工作节奏确实要比大陆高一筹。台大一个动物室有5层楼,从猴、狗、羊到小鼠都养,而全楼只有两个工作人员,一切清洁、喂养、管理都自动化。台湾医学发展很快,达到现代高水平不过20年。台湾医学技术力量主要是来自日本殖民时代建立的台大医院和大陆老协和系统的医生。洪文宗教授是小儿外科创始人,开始创业也是一样艰苦,长庚医学院的现代化不过15年。台湾全省第一个儿童医院还不到1年。高雄医学院从两间平房的门诊开始,现已与美国7个州级大学交换人员,真正发展不过18年。经济大发展之后,有了钱开展交流,医学很快就进入世界前列。

三是台湾医生社会地位高、经济收入高,也是世界水平。在台湾,医生和世界其他地方一样,是很受人尊重的。张金哲作为小儿外科医生,在台湾受到贵宾级待遇,实际上反映了洪文宗先生的社会经济地位。20年前台湾也是很穷,医生大量外流,去美国、新加坡、马来西亚,可现在都回台湾了。台湾医生地位高,但竞争性也强,生活节奏快。医学院毕业后只有不足10%能在大医院工作。做主治医生的几乎都是留美博士。而反观大陆的医生,从学生时代就保证了将来的安逸稳定生活,很难适应这种国际上医学界紧张的竞争。

通过台湾之行,张金哲看到了大陆医学的发展前景,他认为只要医务工作者一直不懈地努力,一旦经济起飞,医生状况必有突变。台湾医学进步对大陆也很有利。台湾同道提出在北京(儿内科提出在上海)投资兴建高档次儿童医院,建立交流基地,作为大陆与国际接轨的桥梁,这也是件对双方都有利的事情。

正是通过这些交流活动,我们看到了自己与国外的差距,同时通过这些交流活动,我国小儿外科的水平也得到了明显的提高。

医学界的承认

通过与国外的交流,一方面我们的水平提高了,另一方面也把我们的一些技术传了出去。张金哲的三项发明“张氏钳、张氏膜、张氏瓣”中的后两项就是这段时间里为世界所认知的。

这些技术的改进与发明都是从临床实践工作中发现的问题开始的。一开始他们做无肛门手术,发现肠子发育得太差,离肛门太远,拉不下来,缝得太紧又会裂开。这时就得从肚子里把上面的肠子整个松下来以后才能做。但这些都是新生儿,做这个手术对新生儿来说太大了,于是他就想,能不能不开肚子从底下把它拉长了?之前有个叫莱维蒂提斯的外国人,是做食管手术的,他发现有的食管闭锁上段到第二胸椎就没了,底下一段还在第四胸椎,上下两边够不着,缝不上。他就想了一个办法,因为食管里头是粘膜层,粘膜有弹性;外头是肌肉层,肌肉是有力量的,他就把肌肉层转圈划开,就可以把它拉长了。受此启发,张金哲就想到,如果不开肚子,可以在底下把直肠头转着圈划开,就跟食管一样,让它接上肛门皮肤就可以了。但是在划开肌肉层的过程中间,张金哲却发现,还没等他划到肌肉层,肠子就松开了,之后就发现了一层膜。可当时他并没有看到这膜,只是发现这么一划它就伸长了,于是他就慢慢地一点一点地划,一会它就足够长了。这个办法很快在国内临床应用起来了。虽然应用了很长时间,但谁也没想起来去研究一下究竟是怎么回事,连张金哲自己都没想起来。直到1988年,张金哲在天津协助韩茂棠组织小儿外科第二次国际邀请学术会,有一位瑞士的小儿外科大夫施陶费尔在天津儿童医院参观了这手术,他觉得这个方法太好了,于是他们就学去了,回去用了一年,效果很好,一年都没再开肚子。正好1989年的时候,张金哲应罗马尼亚邀请参加国际小儿外科学术会议,接受荣誉院士证书,顺便访问了瑞士。张金哲到那里受到了热烈的欢迎,施陶费尔把这个膜叫张氏膜,并且说今天这个张来了,欢迎他给大家讲讲这个张氏膜。张金哲很坦率地告诉他自己没研究过这个膜,只是划开肌肉层后发现这种现象,自己只是利用了这个现象。施陶费尔认为这个很重要,并且他知道中国国内的研究条件有限,提出希望能和张金哲合作进行研究。回国后张金哲跟领导说起这事,领导就建议他自己进行研究。当时国内已经恢复了研究生制度,张金哲就给自己的研究生付明换了这个题目。说起张氏膜的发现,张金哲总是感叹自己的科研意识与国外相比还是太落后。对此他深有感触地回忆说:“我觉得我够爱研究的了,可是我们的研究思路,其实比外国人还是差得远。我都干了好几年了不是一年,都没想到要研究研究它。”

图6-3 张金哲绘环切图

张金哲就让他的研究生研究“张氏膜”从哪长出来的,本身是什么及有什么作用,它和上面的肠子有什么不一样,为什么上面的肠子可以膨胀它不可以膨胀[11]。等研究了之后,张金哲才发现“张氏膜”的作用很大。张氏膜其实是看不见的,膜掺杂在肌肉纤维里头,只能轻轻地划开,而直肠与上面小肠的区别就在这“张氏膜”上。上面的肠子都能被撑开,能变弯,可直肠之所以撑不动就是因为有这个膜,也不能变弯。也正是因为这样,人才能正常地排便。原来有书曾提到过,但都没有系统地来描写这是哪来的,长了干什么用。以前做巨结肠手术,会把坏了的肠子全切除,把上面细的肠子拉下来,却出现了无法排便的现象。原因就是上面的那段肠子,没外边这层膜。知道这层膜的作用后,做手术的时候本来巨结肠应该都切除的现在不全切了,保留一半,这一半膜就会慢慢长起来,排便功能就保留了。还有的把外头这层肌肉保留下来,让上面的肠子穿过去也能保证排便功能。

因此就“张氏膜”再加上六十年代的“张氏钳”这两项发明,从理论和实践上动摇了西方新生儿肛肠拖出先施行造瘘、一周岁或者六个月后再做肛肠拖出手术的传统方法。中国成为了世界上最早运用不开腹、不造瘘直接做肛肠拖出手术的国家。

而“张氏瓣”则是在胆肠吻合防反流手术的改进中发现的。当时防反流一般都做Roux-Y手术[12]。但是肠管在腹内不停地蠕动,你把它摆成Y,它自己可能变成C而不能防反流。张金哲学习了曾宪九教授将Y的两升支并拢缝合方法预防变C。后来发现在小儿并拢缝合的肠管又会自然分开。为了避免术后分开,他将Y的一个通向胆道的升支肠管一侧半周浆肌层剥除后互相贴紧缝合。剥除浆肌层后并拢缝合,保证了长期不再分开,并意外发现了单向活瓣作用。当时国际上也因为Roux-Y手术不满意施行肠套叠式(Telescope)单向瓣,缝合后也有套叠处完全脱开的报道。所以此法很快引起国际注意。首先是美国的布朗斯特撰文介绍,用了张氏瓣这一名词(Zhangs valve),后来被日本的大井所采用,称矩形瓣(Spur valve)。其具体手术方法是:做好Roux-Y吻合后,将两升支并拢。将胆道升支与十二指肠支相邻的一面,从分叉处开始向上切除浆肌层,长5cm宽2 cm(肠壁半周)。然后并拢展平,折叠缝合成Y。由于胆道升支只有粘膜,失去弹力,并拢后被十二指肠支压瘪而起到单向瓣作用。张氏瓣原本是为了胆肠吻合防反流,但是在研究过程中,张金哲发现并提出反流有高压和低压两种情况。这个发现则是重要的学术发展。一般单向瓣,靠压力压闭通道,只能阻止高压反流。平时肠蠕动的压力,允许通道开放。肠内容物自由出入,并无妨碍。偶尔较大残渣进入而停留,则成为结石的核心,感染的病灶。张氏瓣使胆道支肠管成为一个狭长的扁缝隙。由于液体表面张力作用,缝隙间能保存一定量的液体,相当于胆内压。实验证明5cm长的缝隙能保持20cm水柱压力,相当于小儿胆内压。足以阻止蠕动引起的反流。如遇蠕动紊乱发生高压,则压闭单向瓣,阻止反流。这种双重作用,通用的肠套叠式单向瓣是做不到的。Roux-Y加长胆道支肠管,虽能阻止反流入肝,但增加残渣停留形成结石的可能性。然而有人不理解张氏瓣的扁缝隙意义,只是形式上做了个矩形瓣,缝隙既不扁也不平,存水保持压力不达标准,则失去张氏瓣的原意。这个小技术改进,也只能解决部分因反流发生的问题,并不能预防各种逆行感染,临床价值并不大。但是,两种反流的理论倒是单向瓣手术设计的一个进步发展。因此张氏瓣发表之后,很快被引用到:胃食管反流手术、Kock囊式回肠造瘘手术、结肠代膀胱手术、肠梗阻短路吻合防盲囊手术。

图6-4 张金哲绘张氏瓣双重作用图

一方面国际交流开始活跃起来,另一方面科研也慢慢有了突破,一切似乎都走上了正道。张金哲也再次想起了成立小儿外科学会的事。

仍然是在1978年,人们意识到科学的春天真正到来了,各个学科都召开了会议,商议学科的发展大事。1978年在桂林召开了第七届全国儿科大会,在会上,张金哲和同仁们又把成立小儿外科学会的事提出来了。这次会上正式批准了成立儿科学会小儿外科学组,同时恢复出版小儿外科专业杂志。小儿外科终于有了联系的正式渠道。

图6-5 1978年第七届儿科学术会议小儿外科合影(前排左四为张金哲)

1980年,何应龙、张世恩在哈尔滨承办了首届全国小儿外科学术交流大会,参加的代表多达120人,从这以后小儿外科学组就算是正式组织起来了。张金哲、佘亚雄、童尔昌分别被选为正副组长。当然,由于它只是儿科学会里头的一个外科学组,虽然在儿科学会里有了一席之地,但是必须等儿科学会开会的时候外科学组才能开会,无法自己单独活动。无法成立正式的学会的主要原因是小儿外科界的人太少,1980年时只有张金哲一人是教授,本来马安权也是教授,可是“文化大革命”中他去世了。佘亚雄、童尔昌他们都是副教授。

不过水到了渠总归会成,虽然还没有批准正式的学会,可张金哲和小儿外科界的同仁们一天也没有放弃努力。1977年恢复大学学制,在全国范围内公开考试招收“文革”后首批儿科医学系大学生,人才的储备问题解决了;1980年第一次招收了新中国成立以来未曾有过的医学研究生,由此开始了小儿外科大规模的基础与临床研究工作;1982年“文革”后第一批医学毕业生加入儿外科队伍;随着全国职称工作的开展,儿外科上千名医护人员有了自己的职称(包括相应的教学职称在内),从而进一步地发挥了各级人员的积极性。为此,儿外科还专门成立了自己的医学学科考评委员会。1980年起国际学术交流活动启动,为我国加入世界儿外科界并占有一席之地创造了有利的时机。也正因为这些交流活动的进行,国外对我们的了解进一步加深,由此,1984年,张金哲协助韩茂棠在天津市卫生局的合作下在天津主持召开了第一届国际小儿外科讨论会。1988年又在天津组织了第二届国际小儿外科讨论会,有15个国家和地区到会。其中引人注目的是韩国金宇基(当时尚未建交)和我国台湾地区林哲男等8人(首次和大陆儿外科界接触)参加会议。同样是在1980年,小儿外科界又迎来了自己的全国性的学术专刊——《中华小儿外科杂志》的诞生,从此小儿外科的科研工作者有了发表学术研究成果的平台。大量的专业性文章著作的出版标志着我国小儿外科学及其各个分专业的工作蒸蒸日上。

除此以外,其他各方面也涌现了大量的新生事物:国产小儿外科手术器械开始研制,由上海马孝义负责组织与工厂联系合作,生产了小儿外科各专业成套的专用器械,有的还行销国外。1983年首次在儿外科门诊中出现了专家门诊。1985年在卫生部支持下,青年医师王汉在北京成立了个体的“北京儿童外科医院”,以门诊手术为主(2001年并入通州区妇女儿童医院),属于小儿外科专科门诊性质。

在小儿外科界一片欣欣向荣的景象下,1984年在济南张学衡、季海萍主持的第二届全国儿外科学术会议上,小儿外科代表们正式提出了成立小儿外科学会。1986年9月中华医学会正式批准。1987年5月,苏州朱锦祥主持的第三届全国儿外科学术会议上宣布正式成立中华小儿外科学会。选出33人的学会委员会,张金哲任主任委员,佘亚雄、童尔昌、潘少川任副主任委员,当时已有300多人参加。从此我国的小儿外科能理直气壮地称为小儿外科学,并且提出了如下的宗旨“为了制订诊断与治疗的安全有效方法与能达到的疗效标准,不是为了行业垄断”。从这以后,小儿外科学在我国医学界得到了承认。

医院的建设

1980年4月开始,张金哲担任了北京儿童医院的副院长职务,负责外科、药房的建设与管理工作。在这个新的战场上张金哲仍然是全力以赴,他的工作得到了大家的一致称赞。

在担任北京儿童医院副院长期间,事务繁忙,身兼两职,但他从不因为非紧要的事而耽搁临床工作。翻开他的日历,各种日程排得满满的,但每周总要安排门诊日,该他出门诊的日子(当时尚无专家门诊,只有普通门诊、会诊门诊和随诊门诊),总是克服各种困难,准时出诊,许多老护士感慨地说:“主任最忙,但出门诊最守时。”张金哲教授也多次说过:“病儿和家长都约好了来看病,我们不能随随便便借故停诊,要守信用。明知道这天该轮到自己出门诊,你还安排别的事情,那就说不过去了。”后来成立专家门诊后,这个传统始终不变。因出国或者外出开会不能出诊时,他都提前主动通知有关部门,对已经约好的病人,说明情况并更改日期,使家长备受感动。

20世纪80年代前,心血管外科在北京儿童医院是空白,张金哲在挑选技术人才、定病房、配备大型设备及外出进修学习等诸多方面,都充当伯乐,培养出以李仲智为首的一批心血管专业医护人员。他强调外语学习和阅读文献的重要性,60年代毕业的大学生,有相当一批人学的是俄语,对英语几乎是文盲,他让这些人轮流脱产学英语,并利用每周三晚上的时间,开办业余文献外语学习,由张金哲教授亲自主讲,边读、边译、边学、边议,使一些医生在较短的时间里具备了读、写医学英语的中级水平,既为职称晋升打下了基础,也促进了各专业医疗工作的开展。每次讲课,张金哲教授总是按时到达,为了使发音更准确,连他的爱人沈老师也动员到场,以便纠正每个人的发音,提高英语的听说能力。大家都说:“张主任平常教咱们做手术抢救病人,现在又领着学习外语,上哪儿去找这么好的领导呀!”有时,一些人已经忙累一天了,本想早点回家休息,但一想到老主任放弃自己的休息,无任何报酬地来讲课,苦心扶持后辈,就赶紧打消要回家的念头,愉快地坚持学下去。一时学外语的气氛很浓,经常有二三十人在听白发苍苍的张金哲教授讲课,场面十分感人。而这种传统,一直延续到了今天。70年代末,北京儿童医院内有一批“护转医”的医生,这些人虽然有一定的临床经验,但缺乏正规、系统的医学理论学习,对这些人怎么办?领导感到很为难,因为将她们选送到医学院校去学习,一方面没有适合儿科医学再教育的医学院校,即使有也很难安排;另一方面她们之中的大多数人年龄已偏大,让她们按照医学生那样去学习,恐难适应。张金哲作为副院长煞费苦心,终于想出了以《实用儿科学》为教材,委托主治医生以上人员当教师的好办法,专门为这些人举办了脱产进修班,历时近一年,最后圆满地完成了培训工作。毕业典礼合影留念时,大家一致感谢张金哲教授的创举和关怀,使这些同志能够在当时的条件下顺利地走上医生的工作岗位。

由于他还分管药房,于是便在药房的管理上又动起了脑筋。儿童医院的药房有自己的内部刊物《药讯》,这就是在张金哲的提议、组织下创办起来的。他有这样的理念,他认为,一个小集体要是没点竞赛、没点竞争,没点具体的东西拿出来给人家看的话,那就会变得死气沉沉,而且也无法发展起来。于是他想到,能不能在药房办一个小报,一是可以让大家看,第二可以让大家提意见,这样就可以把药房和临床联系起来。于是一个叫《药讯》的小报就在儿童医院的药房诞生了。一开始是药房有什么新药,有什么观点,在《药讯》上公布出来;医生有什么问题也可以往上投稿,也公布出来让大家看。比如医生希望进点什么药,开展什么治疗等。可是不见得是对的,大家不见得都同意,这样就可以通过《药讯》这个平台,让药房知道临床的医生在想什么,而且也让药房知道自己是有人支持的。而药房有什么新的活动,进了新的药,就可以通过《药讯》把新药介绍给大夫,这样大夫就知道了,了解能不能用,然后试一试,效果好就进一点。通过这个《药讯》,药房的气氛活跃了,并且发展得越来越好,《药讯》也从原来的一个小报发展成了一本杂志。

除了制度的建设外,张金哲在各方面都是事无巨细的。包括医生的思想波动,他也要管,而且总是让医生心服口服。1985年,当时在北京儿童医院外科工作的王汉医师,突发奇想,想自己出来办医院,后来在各方面的鼓励帮助下,还真的办起了中国第一所儿童外科专科医院,叫做“北京儿童外科医院”。小医院办起来了,但各种琐碎事也随之而来,搞得王汉焦头烂额,王汉思想上出现了波动。这时张金哲深情地对她说:“小医院终于办起来了,这就是成绩,下面是如何更快、更好地为病人服务,你们是否能让病人来院后1~2天之内做门诊手术(当时北京儿童医院门诊手术要等数月之久),而且要确保每一例手术的高质量。王汉,你现在不是骑虎难下,而是骑虎不能下,要勇敢地骑下去。群众需要你,政府鼓励你,只要你是想把儿童外科事业开拓发展起来,我就支持你,技术上我给你把关,只要按国家政策办事,你就不要瞻前顾后,否则你就不是真心办事业。”老师的谆谆教导,成了王汉创业办医院的力量源泉。小医院一直发展到今天,已经小有名气,从创业初直到现在,遇到重大疑难病例都由张金哲把关,而且是逢请必到。王汉回忆道:“老师来到我院,下车换上白大衣就看病人,对待患儿耐心、细致、和蔼可亲,不管多少病人,治完为止。一下手术台,换上衣服就走,从来不喝水,更甭想留下老师吃饭了。老师毕竟是七十多岁的老人了,做学生的于心不忍,几次提出按劳取酬的问题,老师说‘我支持的是儿童外科事业,要讲钱,谁也请不动我’。无奈,变换一下送点礼吧,老师干脆回答两个字‘不要’,每次我送老师离开我们小医院时,看着老师的身影,尽管我谦恭地满脸堆笑,然而,我的眼里却偷偷地流出了难以名状的泪水。”王汉最后说出了许多人的心声:“我的老师张金哲教授‘学富五车’之精深,‘人品造化’之崇高,‘建功铸业’之恢弘,作为学生的我,只有暗暗庆幸自己的幸运和发愤学习的同时,对老师更加平添了超过父亲的景仰。”

不仅是对学生、对同事尽力帮助,张金哲也能和各种人都打成一片。这与他的多才多艺是有很大关系的。有了这些爱好,就有利于联系大家,有利于活跃思路,团结群众,还能激发热情。有了这些爱好,就容易跟各种各样的人进行交流,就容易找到共同话题。甚至是一些普通的工友,张金哲也会抽空教他们跳舞,教他们一些花步;而对一些像临床大夫之类的,留过学的,张金哲也能和他们一起打桥牌。这些才艺,有些固然本来就是张金哲的爱好,有些是他为了广交朋友而主动去学的。篮球、田径、游泳、演戏、小品,这些他样样都会,他认为自己应该学这些东西,有这个爱好,同事、下属就可以跟他很随便,不然总觉得和领导有距离。而且也可以活跃气氛,对于业务的开展是有好处的。而提起这些,张金哲就想到老外科大夫关颂韬的一句话“你干嘛埋头苦干呢,我提倡应该‘扬头乐干’”!这也算是张金哲的领导艺术吧。

图6-6 张金哲书法作品

除了关心北京儿童医院的发展,张金哲还热心帮助其他儿童医院的建设,几乎可以说是有求必应。例如张金哲一直担任着天津市儿童医院名誉院长。因为天津儿童医院原来的一位外科主任是他的学生,在“文化大革命”中间,被发配到广西的干校,一次游泳不慎溺亡。待“文化大革命”结束的时候,天津儿童医院恢复,可缺少外科主任。于是天津儿童医院就请张金哲每个月去一趟,带着新的负责人,帮着他们查查房。于是从那时起每个月的第一个星期五,他都准时出现在天津儿童医院的病房里,从未间断。常常在看过疑难病例和危重患儿后,他还会为医生们对病例进行详细解说和分析,介绍相关的治疗经验,提出具体的处理意见。这么多年来,他给天津儿童医院带去了很多先进的诊断治疗方法。而这一传统也就一直延续下去了,一直到2006年才停止。如今天津儿童医院外科已发展成为门类齐全的全国著名的小儿外科诊疗中心之一,张院士在这里花的心血、流的汗水功不可没。通过张金哲的言传身教,一个又一个儿童医院就这样成长起来了。

图6-7 张金哲在天津儿童医院指导工作

开展科普工作

张金哲从五十年代抗美援朝时期开始就对科普很重视。他一直记得周总理说过这么一句话:“我们都讲知识就是力量,但知识要交给老百姓才是力量。”

他很早就把科普工作列为自己工作重点之一,认为医药卫生知识是群众最关心的,医生看病在三五分钟内把病给病儿家长讲懂就是最好的科普。把常与病儿家长谈的话印成材料就是科普读物。病儿或家长理解了再给别人讲,比医生讲更有效。一个好医生必须钻研如何给不同人群讲病。病人听懂、爱听就是好科普。教育必须要区分对象,也就是对不同文化水准的对象和不同能力水平的人采用不同级别的方法加以宣传和教育,说白了就是因人施教。这种做法,说起来容易,但做起来有相当的难度。因为著名的专家往往事情繁多,很难抽出时间去写大众化的科普作品,甚至还有极少数的人看不起科普工作,而实际上属于科普对象的人数远远超过技术人员的数目。这些人有权利从专家处获得知识,专家也有义务传播这些知识,最终获益的将是广大病儿和专家自己,因为专家毕竟不是全能的专家,专家也需要科普。他这样想的,也是这样做的。

他以身作则,先是个人在报刊及电台宣传一些儿科和儿外科常见病知识,后来主编大部头的著作,如《小儿常见病问答》[13]、《小儿家庭急救事典》等。在担任北京市科普作协及全国科普作协理事期间,积极致力于医学科普组织工作,编修各种科普文章,组织和推动中青年人参加科普写作,参与了科普电影、电视台广播、录像、VCD等方面科普制作,受到各方面的好评。北京儿童医院在他的推动下,还曾定期出版专门的科普小册子,效果良好。同时还培养了一批中青年科普作者,活跃在科普阵地上,有些还作为主编出版了科普专著和录像片。1964~1986年任中华医学会科普委员会副主委,在专业杂志上,特辟科普专栏,宣传普及小儿外科知识。鉴于多年来他在科普工作方面的贡献,1991年被全国科协授予“突出贡献科普作家”的称号。

除了写科普读物,他还认为应该在平时的工作中融合科普的教育。在2002年以前,张金哲一直住在医院内宿舍,夜间常到病房看看,和家长聊聊,谈谈孩子的病,尽量讲透讲深,病人非常爱听。讲别人的病,病人也愿听。在长途车中,他只要讲病,立刻成为车厢中谈话中心人物。他认为这也是一种科普,既作了科普宣传,还交了朋友。在平素出专家门诊日子里,他一方面耐心回答家长的疑问和详细讲解病情、治疗方案、用药方法及注意事项,另一方面他还专门打印了一些常见病的小“便条”,内容不多,却很实用,大大方便了家长,也赢得了无数家长的赞誉。而他的想法就是,希望让家长多知道些医学知识,而家长医学知识的普及必然有益于孩子的健康,这才是科普的力量。下面就是张金哲的小便条之一:

肠痉挛腹痛

1.腹痛时间不长(十几分钟,极少超过两小时)

2.痛过后吃玩如常,能跑能跳

3.长年发作也不影响营养生长发育

多为过敏体质,两三年内自愈

平时不必用药,痛超过两小时须看急诊

北京儿童医院每年都要回答大量的群众来信,张金哲作为首席小儿外科专家,经常亲自为来信者解释病情、回答疑问,他把这种与病儿家长联系方式视为进行科普教育的好时机,经常指示下级医生做好这件事。他不仅仅是回封信了事,还主动约病儿来院由他自己诊治或介绍到邻近有儿外科的医院诊治。后来电脑普及了,他也在第一时间掌握了电脑的使用及上网收发邮件,甚至还开通了自己的博客来进行科普的宣传。通过电子邮件,张金哲耐心地为病儿家长解答他们的困惑。例如一位家长在来信中向他提出了以下的几个问题:

1.一般什么情况下会出现输液“水中毒”呢?水中毒的症状是什么?

2.常见的输液后不良反应有哪些?

3.是不是小儿重度缺水后就不能静脉输液了?而应该口服补液盐?

4.一般提倡小儿生病后是输液好呢,还是吃点药好?

他一条条认真地回复,没有丝毫的不耐烦或随意回答,使用的语言都尽量通俗易懂。对于家长易犯的错误更是语重心长地劝诫。例如对上面提的最后一个问题,张金哲做了如下回复:

“基本原则是尊重患儿的情况。只要患儿能吃、不吐,吃药总比注射、输液更安全。有些药不能吃,或计量与吸收有特殊要求,才需要注射。输液要看缺水(渴)。有人为了给孩子药方便,就要求输液,这只能

是有条件的医院。最好不要如此。”[14]

即便是小儿外科专业本身,他也非常重视专业内的科普工作,早在1958年受卫生部的委托,他就创办全国小儿外科医师培训进修班,每年10~20名,其中许多人后来成为全国各地的小儿外科创始人或骨干。这种做法其实源于他对科学普及工作的真知灼见,他希望当时小儿外科人才与知识奇缺状况通过普及得以改善,现在看来当初的做法是非常正确的,否则不会有国内小儿外科的今天。其实将原来一些属于病房手术的病种,经过摸索和科学性总结,将这些病种手术改为门诊手术,并创建了母亲陪住病房及近来推崇的一日病房,方便了家长,减少了等候,提高了效益,这些做法也或多或少地基于他对科学普及的认识和在医疗实践中的具体体现。

图6-8 张金哲获“突出贡献科普作家”证书

张金哲作为著名的专家,小儿外科学科普工作的开拓者,以自己的灼见和行动,感动和带动了许许多多的后来者,促使他们自觉地加入到科普队伍中,使科普工作真正成为教育人的科学天地,更好地为群众服务,而这正是他的美好的愿望和终身的工作之一。

【注释】

[1]凯兹维特(Kieselwetter,W.B.),时为美国匹兹堡儿童医院外科大夫,匹兹堡大学儿外科教授。

[2]美国国际人民交流协会(People To People International World Headquarters),也称“人民对人民组织”,1956年由美国总统艾森豪威尔创办,总部最初设立在美国首府华盛顿,曾隶属于美国国务院。艾森豪威尔总统担任了第一任董事会主席。在他之后,美国总统大都担任该组织董事会名誉主席。该组织以承办通过各国人民之间的交流而建立联系的国际性活动为核心,致力于实现艾森豪威尔总统促进并完善不同文化、不同人种之间的理解、合作以及相互尊重的梦想。

[3]太平洋小儿外科学会(PAPS),也翻译为太平洋沿岸小儿外科医生协会,该会为全球四个重要小儿外科医学会之一,口头发表之论文有机会登在小儿外科最重要杂志《小儿外科杂志》的PAPS专刊上。

[4]1972年由日本东京的骏河敬次郎教授、印度加尔各答的R.K.甘地教授、中国台湾的洪文宗教授共同创办的民间学术组织。会员以个人身份参加,每两年召开一次学术会议。

[5]库普(Koop)(1916.10.14~ ),出生于纽约的布鲁克林,1937年从达特茅斯学院获得了学士学位。在1940年代与1950年代之间他在宾夕法尼亚州州立大学医学院的儿科成为小儿外科教授。1981年2月,里根总统任命担任副助理部长。

[6]佩纳(Pena),出生于墨西哥,是Pena手术的发明人,后成为美国辛辛那提儿童医院小儿外科教授,建立了肛门直肠畸形中心。

[7]张金哲:介绍Pena手术一些新观点。《中华小儿外科杂志》,1988年,第9卷第1期,第51页。

[8]林哲男,毕业于台湾大学医学院,曾任美国匹兹堡儿童医院小儿外科住院医师及教学研究员,现任长庚儿童医院副院长兼儿童外科部主任。

[9]宫野武,日本小儿外科学会理事长。

[10]洪文宗,中国台湾著名外科医师、台湾大学附设医院名誉教授,曾在1979年成功分离一对三足坐骨连体男婴,1972年创办了亚洲小儿外科学会。

[11]付明、张金哲:直肠壁外纤维层的研究与临床应用。《中华小儿外科杂志》,1991年,第12期,第323-325页。

[12]张金哲、王燕霞、陈晋杰:胆道空肠Y型吻合加强防逆流措施——矩形瓣成形术。《中华小儿外科杂志》,1980年,第1期,第5-7页。

[13]张金哲:《小儿常见病问答》。北京:科学普及出版社,1987年。

[14]张金哲:回信。2010年,未刊稿。资料存于采集工程数据库。

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